作者丨张田鑫 审核丨柴坷
北京医院心内科
随着心衰病理生理机制的研究进展，心衰的药物治疗从使用利尿剂减少水钠潴留、洋地黄改善血流动力学异常、血管扩张剂改善症状的传统模式，发展到针对神经－内分泌异常激活的神经内分泌拮抗剂——ACEI类药物、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，心衰的治疗不仅仅是改善症状，更重要的是防止和延缓心室重构的发展。上述药物已经被国内外心衰治疗指南列为心衰的标准治疗方案，广泛应用于临床，明显降低了心衰死亡风险。近年来相继研究出一些新的心衰治疗药物，它们具有不同的作用机制以及良好的发展前景。
下面笔者将分三期介绍新型心衰治疗药物。第一期介绍重组人脑利钠肽(rhBNP)和左西孟旦(levosimendan，LEV)。
重组人脑利钠肽(rhBNP)
脑利钠肽也称B型钠尿肽(BNP)，是由Sodoh于1988年从猪脑中分离提纯出的一种利钠肽。rhBNP是通过DNA技术合成的生物制剂，2001年8月美国FDA批准重组人脑利钠肽类药物(商品名Nesiritide，奈西利肽)上市，静脉给药临床用于治疗急性心力衰竭；2005年欧洲心脏病学会将其列入CHF的治疗指南；2005年10月我国第一个拥有自主知识产权的I类新药重组人脑利钠肽(商品名新活素)上市，现处于Ⅳ期临床研究。目前，有关重组人脑利钠肽的研究和临床应用已经从急性失代偿性心力衰竭拓展到慢性心功能不全、急性冠脉综合征(ACS)、原发性高血压以及心脏外科手术等方面，在急性心肌梗死(AMI)治疗中有广泛的应用前景。
药理作用
rhBNP与内源性多肽有共同的氨基酸序列和空间结构，因而作用机制相同。脑利钠肽主要是由心室肌合成和分泌，其分泌水平与心室的容积和压力负荷正相关。脑利钠肽能均衡扩张全身血管，包括动静脉，尤其是冠状动脉和肺动脉，从而降低心脏前、后负荷，降低肺血管阻力；具有利钠、利尿作用，而对K+和Ca2+没有显著影响；脑利钠肽是肾素－血管紧张素－醛固酮系统的天然拮抗剂，其也能拮抗交感神经，拮抗去甲肾上腺素、内皮素等，而且其能对平滑肌细胞、纤维母细胞的增生有抑制作用，能拮抗和逆转心肌重构，当心脏功能受损时，BNP分泌增加，从而起代偿性的心脏保护作用。另外与传统治疗急性心力衰竭药物多巴胺、多巴酚丁胺相比，rhBNP无正性肌力作用，不增加心肌氧耗，也不会导致心律失常。
安全性
常见不良反应为低血压，其他多表现为头痛、恶心、室速、血肌酐升高等。多中心临床试验显示，重组人脑利钠肽能显著改善急性失代偿性心力衰竭患者的血流动力学、呼吸困难程度及全身临床状况，在有效降低肺毛细血管楔压(PCWP)方面优于硝酸甘油，其安全性与硝酸甘油类似。
左西孟旦(LEV)
左西孟旦是唯一的与肌钙蛋白C具有较高亲和力的强心药，是新一代强心药物-钙增敏剂类中第一个上市品种，1989年由芬兰ORICON公司研发，2000年首次在瑞典上市，2001年开始进行Ⅲ期临床试验。临床上主要用于各种急性心力衰竭病症，包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂和洋地黄类疗效不佳，并且需要增加心肌收缩力的急性失代偿心力衰竭(ADHF)的短期治疗。
药理作用
左西孟旦为钙通道增敏剂，是经过对其外消旋体Simendan进行拆分后得到的具有钙增敏作用的左旋化合物，是一种新型的正性肌力药物，具有钙致敏活性和钾离子通道开放双重作用机制，并可发挥抗炎、免疫调节和抑制细胞凋亡，以及改善心功能不全患者体内神经激素异常等作用，因而在急性心功能不全的治疗中，显示出相对于其他正性肌力药物的优越性。
1 增强心脏肌钙蛋白C对Ca2+的敏感性
左西孟旦通过与心肌细肌丝上Tnc的氨基酸结合，使Tnc－Ca结合物的稳定性增强，从而增加心肌收缩力。其特点是：其与Tnc的结合呈Ca2+浓度依赖性，收缩期作用最强，舒张期时作用较弱，既做到了增加心肌收缩力，又不影响心肌舒张功能。另外，左西孟旦不影响细胞内的Ca2+浓度，因而并不会改变心肌细胞的电生理，不会引起心率增快或心律失常，同时由于不动用钙泵，因而不会引起心肌耗氧量增加。这也是其区别于传统正性肌力药物的一点。
2 ATP依赖的K+(KATP)通道开放剂
左西孟旦通过对ATP敏感型钾通道的开放作用，引起血管扩张，降低外周血管阻力和肺动脉压力。ATP敏感的钾通道在缺血再灌注和心肌顿抑心肌细胞功能受损中也起重要作用，这成为应用左西孟旦治疗心肌顿抑引起的心肌收缩力下降和心输出量减少的理论依据。
3 较弱的磷酸二酯酶抑制作用
左西孟旦对磷酸二酯酶Ⅲ有很高的选择性抑制作用，该作用只有在左西孟旦浓度较高时(＞0.3μmol/L)才会明显发挥出来。
安全性
左西孟旦耐受性较好。由于其血管扩张作用，最常见的不良反应是低血压和头痛。其他还可见心动过速、低血钾、血红蛋白下降和失眠。应避免动脉压过度下降，诱发心肌缺血。
预告：第二期将为各位读者介绍伊伐布雷定(ivabradine，IVB)和托伐普坦(tolvaptan) 。
